IUMG - Institut Universitaire de Médecine Générale

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REFLEXIONS SUR LA RECHERCHE MÉDICALE EN MÉDECINE AMBULATOIRE
L'EXPERIENCE DE L'INSTITUT UNIVERSITAIRE DE MEDECINE GÉNÉRALE DE LAUSANNE
Dr François Verdon

> Quoi chercher ?
> Comment chercher ?
> L'expérience de l'UMG
> Les réalisations
> Les difficultés
> Le futur
> Bibliographie

La recherche ambulatoire: quoi chercher?

Un confrère ayant consacré une bonne partie de sa carrière à des activités de recherche en médecine ambulatoire s'exprimait (à peu près) ainsi au 27e congrès annuel du groupe recherche en soins primaires d'Amérique du Nord en 1999: "…Selon moi, la piètre estime dans laquelle l'establishment académique tient les généralistes provient de ce que ces derniers ont peu contribué à la connaissance des origines et de l'histoire naturelle des maladies. Étudier l'activité des praticiens, l'épidémiologie des affections, la manière de prescrire, la stratégie des rendez-vous. etc… est utile mais relève de la recherche des Services de santé... La recherche peut être expérimentale ou observationnelle: l'hégémonie de la recherche biomédicale a étouffé le rôle des naturalistes qu'il s'agit de restaurer... Pour investiguer les rapports de causalité et de coïncidence, il faut se poser cinq types de questions générales: 1) Les circonstances de l'apparition d'une affection 2) les facteurs concomitants 3) les facteurs prédisposants 4) les motifs de la demande d'aide médicale 5) l'environnement thérapeutique...C'est une recherche difficile mais toute recherche importante est difficile". [1]

On saisira la distance entre cette manière d'envisager la recherche en médecine ambulatoire et celle exprimée par trois acteurs de la santé publique en Suisse romande: "le développement de la recherche ambulatoire devrait être envisagé selon les axes suivants: a- création d'un dossier médical informatisé ... à partir duquel il est possible de trouver des informations concernant les patients b - Analyse de la demande de la clientèle c - mise au point d'indicateurs et de traceurs des principales pathologies ambulatoires d - étude de la relation médecin-malade dans le contexte socioculturel suisse e - évaluation de l'utilisation des technologies en médecine ambulatoire ... Les principaux objectifs de la recherche devraient être de fournir des connaissances qui puissent être utiles à la fois aux praticiens, aux enseignants, aux décideurs de politique de la santé, aux consommateurs et aux chercheurs...[2]

Autre éclairage encore: " Les zones phare de la recherche scientifique en médecine interne ambulatoire sont: 1) la prévention 2) l'histoire natures des maladies fréquentes 3) l'amélioration de l'efficacité des systèmes de soin et 4) les maladie orphelines [3].

On voit là différentes conceptions de la recherche ambulatoire (différences substancielles) et la vaste étendue du sujet.

De fait, on peut penser que la majorité des praticiens - sinon tous - pratiquent une activité de recherche comme Monsieur Jourdan faisait de la prose, recherche informelle et difficilement transmissible, dans la résolution de problèmes nouveaux ou l'acquisition d'expérience et de savoir-faire particulier. La nécessité d'une recherche plus structurée s'est imposée depuis longtemps dans la mesure où la médecine de premier recours traite la grande majorité des malades et des maladies dans des conditions mal définies par les centres académiques qui fournissent les gros bataillons de chercheurs. Les affections rencontrées en ambulatoire diffèrent fondamentalement des affections rencontrées et étudiées en milieu hospitalier comme l'a magistralement démontré K.L. White il y a quarante ans [4] (c'est ce même White qui s'exprime en premier ci-dessus sur la recherche ambulatoire) et comme une équipe l'a confirmé récemment [5]. Par ailleurs même les affections portant un diagnostic identique se présentent souvent de manière différente dans ces deux milieux et les patients inclus dans les vastes études menées par les centres académiques en milieu ambulatoire sont souvent différents des patients rencontrés en cabinet (si l'on pense à la sélections exercée par les investigateurs par exemple). En particulier l'adaptation de guidelines au milieu ambulatoire est délicate où les relations médecins-malades et les droits de patients sont très différents... et le long terme, impossible à envisager en institution...

Des pionniers ont ouvert la voie depuis fort longtemps (et de fait, beaucoup de grands noms de la médecine du 19e siècle et du début du 20e sont ceux de praticiens). Dès 1979 un praticien d'Edinburgh publiait un exposé de sa méthodologie de recherche ambulatoire illustré par six études (l'enfant qui tousse la nuit - maladies de la thyroïde - psychotropes et antibiotiques - screening mammaire - possibilité d'analyser le jugement clinique?- pression oculaire exagérée: repenser la procédure de référence) [6] et les travaux se sont multipliés depuis s'intéressant à et menés dans le secteur ambulatoire. La recherche en ambulatoire est maintenant un domaine en devenir [7][8] favorisé aussi par des organisations communautaires comme l'European General Practice Research Workshop à l'origine d'études internationales incluant la suisse [9]. En Suisse même le groupe recherche du Collège de Médecine de Premier Recours exprime le besoin et projette de recenser et de fédérer les groupes de chercheurs.

La recherche ambulatoire: comment chercher?

On a vu que de vastes champs de la recherche sont ouverts. Fondamentalement on peut rattacher une recherche à un de ces deux modes: la recherche observationnelle (naturaliste dirait White) qui explore une question ou une hypothèse par l'observation clinique (par exemple une recherche par questionnaire) et de la recherche interventionnelle ou expérimentale qui consiste à étudier une question ou une hypothèse en intervenant (offrir un service; réaliser un examen; donner un traitement…). Le résultat de l'intervention est analysé et la forme actuellement la plus en vogue et la plus achevée de ce type d'étude est l'étude à double insu avec traitement contre placebo.

La définition d'un projet passe par un certain nombre d'étapes incontournables qui sont:

1. Définir un sujet digne d'intérêt pour le groupe de chercheurs
2. Etudier ce qu'on en sait déjà et ce qui a été fait dans le domaine
3. Définir les but recherchés et la manière d'y parvenir
4. Etablir un plan de recherche
5. Etablir ce plan en évaluant sa faisabilité en médecine ambulatoire
6. Obtenir l'adhésion des chercheurs sur le terrain

Cette démarche est doublée par un plan d'action comportant:

• trouver un financement (les études coûtent souvent très cher)
• établir un protocole d'étude
• vérifier sa conformité aux bonnes mœurs par sa soumission à une instance d'éthique
• établir les documents destinés à informer les chercheurs, les patients, les assistantes au cabinet, à relever les résultats, à conserver la trace des patients…
• s'assurer de la coordination avec les intervenant spécialisée

L'exécution est l'étape suivante: s'assurer que les choses se font, qu'elles se font conformément au plan, résoudre le problèmes imprévus, collecter les résultats, veiller aux délais.

Vient en fin de course l'exploitation des donneés (contrôler leur qualité, les dépouiller, les analyser, les mettre en forme et soumettre le papier à des revues susceptibles de s'y intéresser, corriger la copie selon les vœux ou le diktat des reviewers…)
Le succès à l'issue de ce processus compliqué dépend doublement du bon choix de l'étude et de la bonne évaluation de sa faisabilité d'une part, du maillon le plus faible depuis le plan d'action jusqu'à l'exploitation des données d'autre part.

La recherche ambulatoire: expérience de l'UMG

L'engagement des praticiens de l'UMG date de 1991, avant même que le groupe de praticiens engagé dans l'enseignement (et la recherche) en médecine ambulatoire ne prenne le nom d'UMG.

On peut penser que leur motivation relève de l'intérêt scientifique et du plaisir à travailler en commun. Chaque médecin ne participe pas forcément à chaque projet et la composition du groupe a évolué au fil de temps. Pour certains projets la participation de médecins installées (engagés eux aussi dans des tâches d'enseignement et /ou participant à des cercles de qualité) a été sollicitée. Le rôle des praticiens a été variable de projet en projet. Dans certains cas, ils ont tenu un rôle d'exécutant dans une étude définie par un service de la faculté et offert ainsi leur accès au terrain ambulatoire. Ces projets-là ont été en général discutés et éventuellement adaptés après l'examen des praticiens. Pour d'autre projets, ils ont un rôle prépondérant dans l'établissement du projet et son plan d'action, l'exécution voir l'exploitation des données.

Les projets sont discutés en séance plénière de l'UMG (proposition de l'UMG, de la Policlinique médicale universitaire, de l'Institut de la médecine du travail, de l'institut universitaire de médecine sociale et préventive etc.) et élaborés dans un groupe de travail intitulé "groupe recherche UMG/PMU".Pratiquement tous les projets ont été menés conjointement avec la PMU représentée par H. Decrey jusqu'en 2000 et B. Favrat depuis 1998. B. Burnand de l'IUMSP fait partie de ce groupe dans lequel il apporte avec les acteurs de la PMU l'expérience de la recherche et la rigueur méthodologique. La PMU offre quand cela est nécessaire le soutien logistique, des appuis expérimentés comme la pharmacie et l'infirmière de recherche, F. Secretan, parfois le financement, toujours l'appui indispensable aux projets et son directeur A. Pécoud a joué un rôle clé dans l'incitation intellectuelle à la recherche et l'appui logistique.

La recherche ambulatoire: les réalisations

Le tableau suivant résume les projets aboutis ou en travail. Les sujets accompagnés de leur résumé se trouvent plus bas. Certains sujets ont servi de travail de thèse à des doctorants et dans ce cas le travail de dépouillement et d'analyse a été fait en général par le médecin intéressé et le directeur de thèse.

Projet	Date	Type de Recherche	Budget	Commentaire
Cage	1991-1993	Observationnelle (interventionnelle)	aucun	Proposé par la PMU, l'UMA, l'IUMSP Mené par l'UMG Sujet de Thèse
Deficit en VIT B12	1992-1996	Interventionnelle	aucun	Proposé par l'UMG Mené par l'UMG (et la PMU) Sujet de Thèse
Ultrasons	1993-1995	Observationnelle	aucun	Proposé par la PMU et l'IUMSP
Arrêts de travail	1994-2001	Observationnelle	aucun	Proposé par l'UMG, l'IUMSP, la PMU Mené par l'UMG et la PMU Sujet de Thèse
Travail et Santé	1998-2001	Observationnelle	auncun	Proposé par la Médecine du Travail Mené par l'UMG et la PMU Sujet de Thèse
Carence FER et fatigue	1995-2002	Interventionnelle double insu random	industrie pharma	Proposé par la Médecine du Travail Mené par l'UMG et la PMU Sujet de Thèse
Douleurs Thoraciques	1999-?	Observationnelle	Académie Suisse des Sciences Médicales	Proposé par l'UMG et la PMU Mené par l'UMG, la PMU, et des Practiciens
Deficit VIT B12 et Metabolite	2000-?	Interventionnelle double insu random	PMU	Proposé par la PMU Mené par l'UMG, la PMU, Instutions Gériatriques Valaisannes et EMS
Depression Ambulatoire	2002-?	?	?	Proposé par l'UMG
MED pratique / Enseignement	2002-?	?	aucun	Proposé par l'UMG

On réalise à la vue de ce tableau que l'UMG n'a jamais fait de choix définitif entre la recherche d'observation et d'expérimentation et ne s'est pas engagée non plus sur un thème unique. Recherche généraliste en somme.

La recherche ambulatoire: les difficultés

On doit à Bernard Burnand une analyse critique des problèmes rencontrés par notre groupe de recherche. L'analyse qui a été réalisée en 1996 garde apparemment sa pertinence en 2002.
Les principales difficultés et limitations rencontrées sont:

• le manque de ressources à disposition pour préparer et effectuer les projets;
• le manque de temps, de formation et d'expérience des praticiens pour préparer des projets de recherche facilement réalisables;
• les divergences quand au type de recherche les plus prometteuses pour ce groupe (biomédicale vs analyse de la pratique médicale au sens large);
• l'investissement, en temps et en modification de son mode de faire, qui peut être demandé au médecin dans le cadre d'un projet particulier; notamment le nombre de projets qui peuvent être réalisés sur l'année.
• non représentativité du groupe (par rapport à l'ensemble des médecins de 'premier recours')
• non représentativité des patients (par rapport à l'ensemble des patients consultant un médecin généraliste ou interniste de 'premier recours'.

Il manque clairement un infrastructure de soutien pour les projets: assistant de recherche pour l'organisation, la logistique, l'entrée des données, l'analyse, et la rédaction des rapports.

La recherche ambulatoire: le futur

Pour l'instant, le groupe recherche UMG/PMU continue à mettre sur pied des projets variés en composant avec la modestie des moyens engagés (en terme de compétences, de temps à disposition et de ressources). Un point important (et une condition nécessaire) est de continuer à faire de la recherche ambulatoire une activité dans laquelle les participants trouvent un certain plaisir et des retombées positives en matière de formation continue.

La participation à des projets plus vastes, par exemple des projets suisses ou européens est envisagée pour autant que l'acceptabilité ou la possibilité d'adapter le projet aux nécessités identifiées localement existe.

Bibliographie

[1] White K.L. Fundamental research at primary care level. Lancet 2000; 355: 1904-06

[2] Hausser D, Jeangros C, Martin J. La consultation médicale (étude de la pratique ambulatoire en Suisse romande) 1990, p154-5, Ed Médecine et Hygiène

[3] Schroeder S.A. Scientific evidence and research in primary care. Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 178-83

[4] White K.L, Williams T.F, Greenberg B.G. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961; 265: 885-92

[5] Green L.A, Fryer G.E, Yawn B.P, Lanier D, Dovey S. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med 2001; 344:2021-25

[6] Howie J.G.R. Research in general practice.2nd ed 1989, Ed Chapman and Hall

[7] De Maesencer J, Van Weel C. research in general practice in Europe: a growing community. Eur J of Gen Practice 2001; 7: 90-91

[8] Moquet M-J. La recherche en médecine générale: une nécessité pour la réorganisation du système se soins. La revue du praticien. Médecine générale 1999; 13: 953-959

[9] Meyer LF. Europäische Uberweisungsstudie. Wo stehen des Schweizer Allgemeinmediziner im internationalen Vergleich? Med.Gen.Helv. 1995; 5:287-951 in Ars Medici 1995; 85